病危通知书

一、患者基本信息

• 姓名：________
• 性别：________
• 年龄：________
• 住院号：________
• 科室：________

二、病情描述

• 诊断结果：________
• 病情危重情况：________
• 可能的并发症：________

三、救治措施说明

• 已采取的救治措施：________
• 计划采取的救治措施：________
• 告知义务：________

四、家属意见与签字

• 家属意见：________
• 家属签字：________
• 与患者关系：________
• 签字日期：________

五、医师签名

• 医师签名：________
• 签名日期：________

注：此通知书一式两份，家属和医院各持一份。

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